• 「療養費支給申請書【申請書・記入例】」

【添付書類】

• 下表参照

• ケガの場合は負傷原因届の提出が必要となります。
• 「負傷原因届【届出書・記入例】」
• 決定にあたり医師等への照会が必要な場合は同意書の提出が必要となります。
• 「同意書」
• 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
• 添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

領収書の原本、保険医の同意書
• ※当組合では委任払いを行っておりません。施術を受けた際に全額お支払いただだき、後日当組合に請求してください。

• 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）
• 領収書の原本

• 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
• 領収書の原本

• 「療養費支給申請書（海外療養費・医科）【申請書・記入例】」
• 「療養費支給申請書（海外療養費・歯科）【申請書・記入例】」

【添付書類】

• 海外の病院で発行された「診療内容明細書」（【医科】様式A　【歯科】様式 医第5号）
• 海外の病院で発行された「領収明細書」（【医科】様式B　【歯科】様式 医第7号）
• 領収書（原本）
• パスポートの写し（本人確認できるページと出国・入国スタンプの押されたページ）
• これらの日本語翻訳（翻訳者の住所・氏名を記入したもの。なお、原則、翻訳者は被保険者、被扶養者以外の第三者に限ります。）
• 「調査に関わる同意書」

• ケガの場合は負傷原因届の提出が必要となります。
  • 「負傷原因届【届出書・記入例】」
  日本国内の医療機関等で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した額（実際に海外で支払った額の方が低いときはその額）から、自己負担相当額（患者負担分）を差し引いた額を支給します。
• 添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。